 入学予定者様氏名（漢字）フルネーム
※必須 |
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| ふりがな※必須 |
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| 資料請求者様 |
| 本人父母その他 |
| 性別 |
男女 |
| 生年月日 |
昭和平成年
月日 |
| 年齢 |
歳 |
| 〒 |
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| 住所※必須 |
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| 電話番号※必須 |
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| ＦＡＸ |
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E-mail
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| 学校名（専門学校or大学)※必須 |
入学予定在学中 |
| 学校最寄駅 |
| 駅 |
| 入学予定の場合のみご記入 |
年月入学予定
決定未定 |
| 希望地域 |
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| 希望家賃 |
4万円未満
4.5万円未満
5万円未満
6万円未満
その他
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希望保証金
（礼金・敷金） |
10万円未満
20万円未満
25万円未満
30万円未満
35万円未満
その他
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| 希望間取タイプ※複数選択可 |
ワンルーム
1Ｋ
ミングル
2ＤＫ
その他
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| 希望通学方法※複数選択可 |
徒歩
自転車
電車
その他
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| 通学時間 |
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| 希望設備※複数選択可 |
洋室和室
ユニットバス
セパレート
電気調理器
ベッド
ベランダ
エアコン
洗濯機置場
コインランドリー
オートロック
管理人
キッチン |
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